Patientenanmeldung zur Geburt

 

Einweisende Stelle

Adressart * Person Spital im Hause
Titel
Name/Vorname *
Spital
Plz/Ort *

* Pflichteingaben

TOP

Patientendaten (Allgemein)

Name/Vorname *
Geburtsdatum * (dd.mm.yy)
Strasse/Nr *
Plz/Ort *
Land
e-mail
Tel. Privat *
Tel. Geschäft

Zivilstand *

Beruf *
Versicherung *
Versicherungsart * allgemein halbprivat privat

* PflichteingabenTop

TOP

Patientendaten (Befund)

Erster Tag der letzten Periode: *   ET:
unbekannt
KT (falls von Ihnen korrigiert)
Ovulation/Embryotransfer   ET:
unbekannt

Scheitel-Steisslänge oder Biparietaldurchmesser beim ersten US: *

SSL BPD kein US

mm am

Anzahl Feten: * Einling
Gemini ( monochorial, dichorial)
>2
Blutgruppe *
Irreguläre Antikörper: * nein ja, nämlich
Antenatale Rhesusprophylaxe: * nein ja, letztmals am
Risikofaktoren für diese Schwangerschaft *

keine

Vorangehende Aborte/EUG nein ja, Anzahl

Geburten: * keine

Ort SS-Ausgang Geburtsmodus SS-Woche Komplikationen

* Pflichteingaben

TOP

Laborbefunde dieser Schwangerschaft

PAP-Abstrich: Klasse
Labordatum: (dd.mm.yy)
Hb g/dl
Labordatum: (dd.mm.yy)
Thrombozyten /m3
Labordatum: (dd.mm.yy)
Hepatitis B

Anti HBc pos. neg.
HBs Ag pos. neg.
Anti HBs Ak IU
Labordatum: (dd.mm.yy)

Toxoplasmose

IgA pos. neg.
IgG pos. neg.
IgM pos. neg
Labordatum: (dd.mm.yy)

Rubeolentiter

fehlende/ungenügende Immunität
Immun (Wert und Einheit)
Labordatum: (dd.mm.yy)

HIV pos. neg. nicht getestet
Labordatum: (dd.mm.yy)
Streptokokken B im Vaginalabstrich pos. neg. nicht getestet
Labordatum: (dd.mm.yy)
fakultativ
Karyotyp (AC oder CVS)
Labordatum: (dd.mm.yy)

Gestationsdiabetes Screening
(50g-Test oder Nüchtern-BZ)

pos. neg
Labordatum: (dd.mm.yy) .
GTT (75g) normal
1-Wert path.
>= 2-Wert path.
Labordatum: (dd.mm.yy)
Lues Suchtest pos. neg. nicht getestet
Labordatum: (dd.mm.yy)

Andere:

* Pflichteingaben

TOP

Besonderes

SS-Kontrollen durch einweisenden Arzt bis Geburt
* SS-Kontrollen ab SSW durch Poliklinik
Bitte Patientin bei SSW für US aufbieten

* Pflichteingaben

TOP

Mitteilungen/Bemerkungen

* Pflichteingaben

TOP

 

Bitte tragen Sie die dargestellten Zeichen in das folgende Feld ein (Grosse Buchstaben):